RANDONNEE JEAN DE LA FONTAINE

                       BULLETIN D'INSCRIPTION

RANDONNEE JEAN DE LA FONTAINE

9 JUILLET 2022

Adresser la correspondance à :

Madame Nicole MOTTE

17 Résidence des Pensées

02400 CHATEAU-THIERRY

Tél. portable : 06 87 41 39 93

E-Mail : nmotte@gmail.com

A retourner à l'adresse indiquée ci-dessus avant le 15 juin 2022, accompagné du règlement total effectué par chèque à l'ordre de "ACT 02".

Les inscriptions seront validées par ordre de réception dans la limite de 35 embarcations.

Club : ................................................................................................................

Adresse du Club : ..........................................................................................

Nom du responsable du groupe (présent le 11 juillet 2020) ............................................................................................................

Adresse du responsable : ................................................................................

................................................................................................................................

Tél. : ......................................... Portable : .......................................................

E-Mail : .................................................................................................................

Embarcations engagées :

Nombre de yolettes : .......................................

Nombre de sièges en location : ......................

(vu avec les organisateurs)

Accueil possible des remorques la veille

Nous sommes intéressés : OUI NON

Frais de participation :

Rameurs - Cyclistes :

- nombre de participants : ...................................... x 30€ = ..........

- nombre de sièges loués : ...................................… x 20€ = ..........

Accompagnateurs autonomes :

- nombre de repas : ................................................... x 20€ = ..........

TOTAL : ............... €

PARTICIPANTS

	NOM - PRENOM	Taille T.S.	N° licence (*)
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
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1
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3
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1
2
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5

Chaque rameur reconnaît :

- savoir nager

- avoir un bon niveau de pratique en aviron

- être en possession d'une licence FFA en cours de validité.

A bord de chaque embarcation, chaque rameur doit avoir à sa disposition une brassière de sécurité. L'équipage doit être muni d'écopes et d'une corde de 10m pour amarrage ou remorquage éventuel.

Avant le départ, les participants seront avertis par les organisateurs des caractéristiques du parcours et des consignes de sécurité qu'il leur faudra respecter.

Signature du responsable du groupe (*) :

(*) mention obligatoire